Kielecki Park Technologiczny - Biuletyn Informacji Publicznej

* - pola wymagane

Dane i status osoby zgłaszającej nieprawidłowość

Imię i nazwisko: *

Email:

Dane kontaktowe (e-mail i/lub adres do korespondencji): *

Pracownik

Były Pracownik

Osoba świadcząca pracę na innej podstawie niż stosunek pracy, w tym umowy cywilnoprawnej

Stażysta / Wolontariusz / Praktykant

Osoba ubiegająca się o zatrudnienie

Przedsiębiorca (osoba prowadząca działalność gospodarczą na własny rachunek)

Osoba świadcząca pracę pod nadzorem i kierownictwem wykonawcy, podwykonawcy lub dostawcy

Inny

Data/okres i okoliczności pozyskania informacji o naruszeniu prawa: *

Data/okres i miejsce zaistnienia naruszenia prawa: *

Dane osób, których dotyczy zgłoszenie

Imię i nazwisko: *

Jakiego obszaru naruszenia prawa dotyczy zgłoszenie: *

korupcji

zamówień publicznych

ochrony prywatności i danych osobowych

bezpieczeństwa sieci i systemów teleinformatycznych

interesów finansowych Skarbu Państwa jednostki samorządu terytorialnego oraz Unii Europejskiej

Inny

Szczegółowy opis przedmiotu zgłoszenia (opis konkretnej sytuacji naruszenia prawa): *

Dane osób mających wiedzę na temat nieprawidłowości (jeżeli dotyczy):

Wskaż imię i nazwisko, dane kontaktowe oraz status (np. świadek, osoba pokrzywdzona, inna – wskazać jaka)

Dane osób powiązanych z sygnalistą (jeżeli dotyczy):

Wskaż imię i nazwisko oraz status (współpracownik lub Osoba najbliższa w rozumieniu art. 115 § Kodeksu karnego)

Dowody potwierdzające wystąpienie naruszenia

Przepis lub procedura, która została naruszona: *

Wszelkie informacje mogące uprawdopodobnić wystąpienie nieprawidłowości lub uzasadnić podejrzenie naruszenia lub ułatwiające wyjaśnienie zgłoszenia: *

Czy naruszenie zostało już wcześniej zgłoszone? Zaznaczając „TAK” należy wskazać kiedy, do kogo oraz w jakiej formie zostało zgłoszone naruszenie *

TAK

NIE

Kiedy, do kogo oraz w jakiej formie zostało zgłoszone naruszenie:

Dodatkowe uwagi/informacje (jeżeli dotyczy):

Załączniki do formularza (jeżeli dotyczy)

Załącznik 1

Załącznik 2

Załącznik 3

Załącznik 4

Klauzula informacyjna dla sygnalistów i Oświadczenie Sygnalisty

Informujemy, że Administratorem danych osobowych jest Kielecki Park Technologiczny, ul. Olszewskiego 6, 25-663 Kielce (dalej: KPT), tel. 41 278 72 00, e-mail: biuro@technopark.kielce.pl
Informację dotyczącą celów oraz podstaw prawnych przetwarzania danych osobowych wskazano w treści Klauzuli informacyjnej dla sygnalistów.

Oświadczam, że ujawnione zostały wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące wskazanego w zgłoszeniu naruszenia prawa.
Oświadczam, że wszystkie dane wskazane w niniejszym Formularzu podałam/-em zgodnie z prawdą i jestem świadoma/-y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Kielecki Park Technologiczny wskazanych przeze mnie danych kontaktowych w postaci adresu e-mail i/lub adresu do korespondencji w celu kontaktowania się ze mną w sprawach związanych z obsługą zgłoszenia naruszenia prawa, w tym przesyłania informacji zwrotnych.

Składając niniejszy Formularz zgłoszenia naruszenia, oświadczam, że:

zapoznałam/-em się z Procedurą dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych w Kieleckim Parku Technologicznym *

zapoznałam/-em się z klauzulą informacyjną dla sygnalistów *

jestem świadoma/-y, że w przypadku ustalenia, iż moje zgłoszenie dokonane zostało w złej wierze (świadomie podałam/-em nieprawdę lub zataiłam/-em prawdę), nie będzie przysługiwać mi ochrona przewidziana w ustawie z dnia 14 czerwca 2024 roku o ochronie sygnalistów, a Kielecki Park Technologiczny może wszcząć przeciwko mnie postępowanie dyscyplinarne lub skorzystać z innych dostępnych instrumentów ochrony prawnej, a niezależnie od tego - mogę zostać pociągnięta/-y do odpowiedzialności odszkodowawczej, w przypadku wystąpienia szkody po stronie KPT w związku z dokonanym zgłoszeniem *

jestem świadoma/-y, że dokonywanie zgłoszeń w złej wierze jest zagrożone karą grzywny, karą ograniczenia wolności albo karą pozbawienia wolności do lat 2 *

Niniejszym oświadczam, że jestem świadoma/-y, że dane osobowe, pozwalające na ustalenie mojej tożsamości mogą być ujawnione innym podmiotom niż wskazanym w pkt. 5 Klauzuli informacyjnej dla sygnalistów lub osobom fizycznym (w tym osobom powiązanym ze mną, osobom wskazanym w zgłoszeniu, których zgłoszenie dotyczy lub, osobom, które mające wiedzę na temat nieprawidłowości), na co: *: *

Wyrażam zgodę

Nie wyrażam zgody

Menu podmiotowe

Menu przedmiotowe

Zgłoś naruszenie prawa